瑪斯不只教你什麼是「殘扶險」，更教你「殘扶險」的理賠秘密- 系列PART2 認識「神經障害」!

殘扶險的分類

殘扶險共分11級79項

我們把殘廢等級用「類別來分類」可以分類如下：

(1)神經類殘廢

(2)眼類殘廢

(3)耳類殘廢

(4)鼻類殘廢

(5)口類殘廢

(6)胸腹部臟器類殘廢

(7)軀幹殘廢

(8)肢體類殘廢(上肢&下肢)

破解神經類殘廢的理賠迷失

神經類殘廢(中樞神經系統障礙)

普遍會造成神經障害的原因

　　神經障礙的狀況最常見的就是車禍後的腦損傷…(小編的親人就因為車禍後腦損失過世了…噴淚…)

　　其他常見的狀況也有腦中風、失智症、帕金森氏症、腦性麻痺…等等與「中樞神經」相關的疾病。

先看一段關於失智症的影片：(目前市場最大的討論點)

第一段：康健雜誌「照顧我們所愛的人」報導紀錄短片，台灣MOD之母、電腦博士嚴劍琴的故事。

影片來源：YOUTUBE 康健雜誌

接著我們來看神經障礙的認定(條款)

（1）「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等。

編解：類同長期看護險中的六取三項目。

（2）有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等顯著障害；或者麻痺等症狀，雖為輕度，身體能力仍存，但非他人在身邊指示，無法遂行其工作者：適用第3級。

編解：此段之斜體字用於「失智症」的理賠是最為有利的。不過也有小陷井，為什麼呢?待會後面會說明失智症怎麼跟3級殘扯上關係

（3）中樞神經系統障害，例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺，依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮、腦波異常等屬之，此等症狀須據專科醫師檢查、診斷之結果審定之。

編解：此段的神經障害比較沒有臨床上的爭議，錐體路跟錐體外路是屬於腦神經的系統疾病，發病時多為肢體僵硬、肌肉異常硬化等情況

（4）中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害，應按其發現部位所定等級定之，如障害同時併存時，應綜合其全部症狀擇一等級定之，等級不同者，應按其中較重者定其等級。

　　1-2. 「平衡機能障害與聽力障害」等級之審定：因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時，須綜合其障害狀況定其等級。

　　1-3. 「外傷性癲癇」障害等級之審定：癲癇發作，同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智、人格崩壞，即成癲癇性精神病狀態者，依附註1-1原則審定之。癲癇症狀之固定時期，應以經專科醫師之治療，認為不能期待醫療效果時，及因治療致症狀安定者為準，不論其發作型態，依下列標準審定之：

（1）雖經充分治療，每週仍有一次以上發作者：適用第3級。

（2）雖經充分治療，每月仍有一次以上發作者：適用第7級。

1-4. 「眩暈及平衡機能障害」等級之審定：頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害，不單由於內耳障害引起，因小腦、腦幹部、額葉等中樞神經系之障害發現者亦不少，其審定標準如次：

（1）為維持生命必要之日常生活活動仍有可能，但因高度平衡機能障害，終身不能從事任何工作者：適用第3級。

（2）因中等度平衡機能障害、勞動能力較一般平常人顯明低下者：適用第7級。

1-5. 「外傷性脊髓障害」等級之審定，依其損傷之程度發現四肢等之運動障害、知覺障害、腸管障害、尿路障害、生殖器障害等，依附註1-1之原則，綜合其症狀選用合適等級。

1-6. 「一氧化碳中毒後遺症」障害等級之審定：一氧化碳中毒後遺症障害之審定，綜合其所遺諸症候，按照附註說明精神、神經障害等級之審定基本原則判斷，定其等級。

單就條款來說「表大於註」

什麼意思呢?在理賠的條件上，被保險人需要先符合表列，再往下看註，為什麼呢?

節錄自金管會「傷害保險條款」

(因為人壽條款沒提到殘廢保險金，但多數的殘扶險含疾病殘依然90%與傷害殘廢的條件相似)

殘廢保險金的給付

第五條 

被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。

被保險人因同一意外傷害事故致成附表所列二項以上殘廢程度時，本公司給付各該項殘廢保險金之和，最高以保險金額為限。但不同殘廢項目屬於同一手或同一足時，僅給付一項殘廢保險金；若殘廢項目所屬殘廢等級不同時，給付較嚴重項目的殘廢保險金。

被保險人因本次意外傷害事故所致之殘廢，如合併以前（含本契約訂立前）的殘廢，可領附表所列較嚴重項目的殘廢保險金者，本公司按較嚴重的項目給付殘廢保險金，但以前的殘廢，視同已給付殘廢保險金，應扣除之。

前項情形，若被保險人扣除以前的殘廢後得領取之保險金低於單獨請領之金額者，不適用合併之約定。

被保險人於本契約有效期間內因不同意外傷害事故申領殘廢保險金時，本公司累計給付金額最高以保險金額為限。

保單的規劃是「定型化契約」，理賠的來源就是契約內容，所以「需符合表，再往下看註」這點是無庸置疑的，但是並不像坊間傳的單純「理賠」或是「不理賠」，必竟一款米養百樣人，一種病也是百樣人

條款一大堆 失智症到底賠不賠?

　　小編標記的部份，最常被用來當做「失智症」的理賠要件，但是別忘了一件事。回頭看看「殘廢等級表」。在「神經障礙」中的理賠條件需要同時符合以下三項：

(1) 障害程度的符合

中樞神經系統機能遺存極度障害、高度障害、顯著障害或是7級、11級的「障害」

(2) 工作能力的符合

一級需符合「終身無工作能力」、二級需符合「終身無工作能力」…依此類推

(3)日常生活狀態的符合

一級需符合：為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助，經常需醫療護理或專人周密照護者。

二級需符合：為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者。

三級需符合：

依此類推

三者缺一不可!三者缺一不可!三者缺一不可!

因為很重要，所以說三次。

理賠實務探討

　　保險的理賠當然是有機會CASE BY CASE，但是也是必需以條款為基礎來討論理賠的合理性。因為神經障害跟我們接下來會討論到的其他障害不太一樣，它需要符合「工作能力」這項條件。

　　必竟商業保險不同於勞工保險把「神經」與「精神」拆開來理賠，但是神經類的障害如果符合註2的斜體字部份，搭配上「工作能力的失去，那是適用第三級」是條款明訂的，殘扶險本來就是「失能險」的其中一中，由勞工失能保險的精神來延伸，所以就不用在用誰說會賠，誰說不賠了。因為「殘扶險」是「表列」而非「負面表列」，符合了表列，不用管是什麼疾病造成的!那就是表列!

　　單就剛剛分享的影片中的嚴博士來說「終身不能工作」是遲早的事，他在影片中能夠「演講」、「出門」、「煮菜」但是如果把拿先生的陪伴拿掉，也許他不能遂行工作就可以成立，，不過就長看險ＶＳ殘扶險的狀況來看，但是怎麼樣讓他能夠符合三級殘的理由，就看保險從業人員專業的程度嚕。

瑪斯殘扶險系列文章連結

Part 1 認識殘扶險